近年来,意外伤害的发生率呈逐年上升趋势,据国家卫计委发布的《中国伤害预防报告》,每年因伤害导致需急诊和住院的患者超过2000万人。意外难以预测,旦往往对健康及经济带来巨大伤害。面对日常生活中不确定的因素,越来越多的人选择购买意外保险为自己添一份保障,给家人多一份安心,说到这里,大家都比较关心,到底什么是意外事故呢?今天平安养老险吉林分公司就带大家来详细了解。

什么是意外事故:指遭受外来的、实发的、非本意的、非疾病的使身体受到份害的客观事件

案例回顾:

高先生于2021年为其女儿投保份意外伤害团体医疗保险。2021年7月,其女儿被蚊子叮咬后出现额、面部肿胀,在家自行给予口服抗生素后症状未见好转,后前往门诊进行治疗,门诊诊断为面部蜂窝织炎后入院治疗,出院后高先生通过好福利向我司申请理赔赔付,2天后系统通知“此次事故非意外事故导致,故案件无法给予赔付。

收到拒付通知后高先生第一时间拨打了投诉电话,认为孩子是被蚊子叮咬后才出现的症状,应该是意外导致!

经过理赔人员耐心讲解,为客户详细阐述了此次事故产生的原因,高先生最终理解了拒付原因。

案例解析:

(1)从医学文献确定,面部蜂窝织炎是一种因蚊中叮咬后伤口没有及时进行处理消毒,致使细菌进一步感染面部肌肉或者深部的输送结缔组织感染皮下组织之后引起的炎症,归属疾病的定义范筹,这显然不符合意外伤害的“非疾病〞要素。

(2)从常理分析,面部蜂窝组织炎是因细菌感染导致的疾病,井不是所有人被蚊中叮咬后都会导致面部蜂窝织炎,属于个体差异。因此,蚊虫叮咬导致的面部蜂窝织炎不能认定为意外伤害。

(3)同理,蜱虫叮咬导致蜱虫病.螨虫叮咬导致羌虫病等,存在传播媒介性质的,均不认可为意外伤害。

知识普及

保险近因原则

近因原则是保险法的基本原则之一,其含义为只有在导致保险事故的近因属于保险责任范围内时,保险人才应承担保险责任。也就是说,保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。

保险关系上的近因并非是指在时间上或空间上与损失最接近的原因,而是指造成损失的最直接、最有效的起主导作用或支配性作用的原因。而近因原则是指危险事故的发生与损失结果的形成,须有直接的后果关系,保险人才对发生的损失补偿责任,我国现行保险法里未直接规定近因原则,但在司法实践中,近因原则已成为判断保险人是否应承担保险责任的一个重要标准。对于单一原因造成的损失,单一原因即为近因,对于多种原因造成的损失,持续地起决定或有效作用的原因为近因。如果该近因属于保险责任范围内,保险人就应当承担保险责任。

因此,近因原则作为认定保险事故与保险损失之间是否存在因果关系的重要原则,对认定保险人是否应该承担保险责任具有十分重要的意义。